ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN FRAKTUR UMUM

FRAKTUR

A.      PENGERTIAN

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan di tentukan sesuai jenis dan luasnya yang terjadi jika tulang di kenai stress yang lebih besar seperti trauma atau tenaga fisik (Brunner & Suddarth, 2001).

KLASIFIKASI FRAKTUR

Jenis-jenis fraktur ada 4, yaitu:

1.      Fraktur komplet, yaitu: patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran (bergeser dari posisi yang normal)

2.      Fraktur tidak komplet, yaitu: patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang

3.      Fraktur tertutup (fraktur simple), yaitu fraktur yang tidak menyebabkan robeknya kulit

4.      Fraktur terbuka (fraktur komplikata/ komplit), yaitu fraktur dengan luka pada kulit atau membran mukosa sampai ke patahan tulang.

Fraktur terbuka dibagi menjadi beberapa tingkatan, yaitu:

a.       Grade 1, dengan luka bersih yang kurang dari 1 cm.

b.      Grade II, luka lebih luas tanpa kerusakan jaringan lunak yang ekstensif

c.       Grade III, mengalami kerusakan jaringan lunak yang lebih berat

(Brunner & Suddarth, 2001)

Fraktur juga digolongkan sesuai dengan pergeseran anatomis fragmen tulang, yaitu:

ü  Greenstick : Fraktur yang tidak sempurna dan sering terjadi pada anak-anak. Dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisi yang lain membengkok dan kortek tulang dan periosteum masih utuh. Biasanya akan segera sembuh dan mengalami remodeling ke bentuk dan fungsi yang normal.

ü  Transversal : Fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu panjang tulang (sepanjang garis tengah tulang)

ü  Oblik : Fraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang

ü  Spiral : Fraktur memuntir seputar batang tulang

ü  Kominutif : serpihan-serpihan atau terputusnya keutuhan jaringan dimana terdapat lebih dari dua fragmen tulang

ü  Depresi : Fraktur dengan fragmen patahan terdorong kedalam (sering terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah)

ü  Kompressi/ impaksi : Fraktur ketika dua tulang menumbuk tulang ketiga yang berada diantaranya seperti satu vertebra dengan vertebra yang lain

ü  Patologik : Fraktur yang terjadi pada tulang yang berpenyakit (kista tulang, penyakit piaget, metastasis tulang, tumor)

ü  Avulsi : Tertariknya fragmen tulang oleh ligament atau tendo pada perlekatannya (Price & Wilson, 1995).

B.     PENYEBAB

1.      Trauma langsung: benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur pada tempat tersebut

2.      Trauma tidak langsung: dimana jarak antara titik tumpul benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan

3.      Proses penyakit: kanker dan riketsia

4.      Compresion force: klien yang melompat dari tempat ketinggian dapat mengakibatkan fraktur kompresi tulang belakang

5.      Muscle (otot): akibat injuri/sakit terjadi regangan otot yang kuat sehingga dapat menyebabkan fraktur (misal: elektrik shock dan tetani)

C.  PATOFISIOLOGI

Etiologi : trauma, kelemahan/

tekanan, patologi

Fraktur

Periosteum, cortex, pembuluh darah

Sum-sum tulang dan jaringan lunak terputus

Perdarahan jaringan skeletal

Hematoma canal medularis

Sebagian jaringan nekrosis

Stimulasi respon radang (vasodilatasi, eksudasi plasma,

migrasi leukosit dan infiltrasi sel darah putih)

D.      MANIFESTASI KLINIK

1.      Nyeri terus menerus dan bertambah berat sampai fragmen tulang diimobilisasi. spasme otot akibat reflek involunter pada otot, trauma langsung pada jaringan, peningkatan tekanan pada saraf sensori, pergerakan pada daerah fraktur dan dapat diminimalkan dengan bidai alamiah

2.      Deformitas, akibat dari pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai (perbedaan fungsi normal otot pada integritas tulang)

3.      Pemendekan tulang yang terjadi karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur

4.      Krepitus, bunyi derik tulang yang dapat diperiksa dengan tangan. Hal ini terjadi karena gesekan antara fragmen satu dengan yang lain. Uji krepitus ini dapat berdampak kurang baik, terjadinya kerusakan jaringan lunak yang lebih berat

5.      Pembengkakan dan perubahan warna local pada kulit, terjadi akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur yang timbul beberapa jam setelah kejadian.

6.      Echimosis, ekstravasasi darah dalam jaringan subkutan (Brunner & Suddarth, 2001)

E.     KOMPLIKASI

1.      Komplikasi awal

Ø  Syok hipovolemik/ traumatik, ketika terjadi fraktur (extremitas, vertebra, pelvis, femur) yang mengakibatkan perdarahan dan kehilangan cairan extrasel kemudian aliran darah berkurang di jaringan yang rusak dan mengakibatkan terjadinya syok hipovolemik

Ø  Sindrom emboli lemak

Ø  Sindrom kompartemen

Ø  Trombo emboli vena, berhubungan dengan penurunan aktivitas/ kontraksi otot/dan terapi antibiotik

Ø  Infeksi, biasanya pada fraktur terbuka, terjadi kontaminasi infeksi sehingga perlu monitor tanda-tanda infeksi dan terapi antibiotik

2.      Komplikasi lambat

Ø Delayed union, proses penyembuhan fraktur sangat lambat dari yang diharapkan, biasanya lebih dari 4 bulan. Proses ini berhubungan dengan proses infeksi

Ø Non union,  proses penyembuhan gagal meskipun sudah diberi pengobatan. Hal ini di sebabkan oleh fobrous union atau pseudoarthrosis

Ø Mal union, proses penyembuhan terjadi tetapi tidak memuaskan (ada perubahan bentuk)

Ø Nekrosis avaskuler di tulang, karena suplai darah menurun sehingga menurunkan fungsi tulang

F.     PRINSIP PENANGANAN FRAKTUR

Prinsip penanganan fraktur ada 4, yaitu: rekognisi, reduksi, retensi dan rehabilitasi.

1.      Rekognisi, mengenal jenis fraktur, lokasi dan keadaan secara umu; riwayat kecelakaan, parah tidaknya luka, diskripsi kejadian oleh pasien, menentukan kemungkinan tulang yang patah dan adanya krepitus.

2.      Reduksi, mengembalikan fragmen tulang ke posisi anatomis normal untuk mencegah jarinagn lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan. Reduksi ada 3 (tiga), yaitu:

ü  Reduksi tertutup (close reduction), dengan cara manual/ manipulasi, dengan tarikan untuk menggerakan fragmen tulang/ mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan)

ü  Traksi, digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi, dimana beratnya traksi di sesuaikan dengan spasme otot. Sinar X digunakan untuk memantau reduksi fraktur dan aproksimasi fragmen tulang

ü  Reduksi terbuka, dengan memasang alat untuk mempertahankan pergerakan, yaitu fiksasi internal (kawat, sekrup, plat, nail dan batang dan implant logam) dan fiksasi ekterna (pembalutan, gips, bidai, traksi kontinue, pin dan tehnik gips

3.      Reposisi, setelah fraktur di reduksi, fragmen tulang harus di imobilisasi atau dipertahankan dalam posisi penyatuan yang tepat. Imobilisasi dapat dilakukan dengan cara fiksasi internal dan eksternal.

4.      Rehabilitasi, mempertahankan dan mengembalikan fungsi, dengan cara:

ü  Mempertahankan reduksi dan imobilisasi

ü  Meninggikan ekstremitas untuk meminimalkan pembengkakan

ü  Memantau status neorovaskular

ü  Mengontrol kecemasan dan nyeri

ü  Latihan isometrik dan setting otot

ü  Berpartisipasi dalam aktivitas hidup sehari-hari

ü  Kembali keaktivitas secara bertahap

G.    TAHAP PENYEMBUHAN TULANG

1.      Tahap pembentukan hematum

Dalam 24 jam pertama mulai terbentuk bekuan darah dan fibri yang masuk kearea fraktur , suplai darah meningkat, terbentuklah hematum yang berkembang menjadi jaringan granulasi samapi hari kelima

2.      Tahap proliferasi

Dalam waktu 5 hari hematum akan mengalami organisasi. Terbentuk benang-benang fibrin dalam gumpalan darah, membentuk jaringan untuk revaskularisasi, invasi fibroblast dan osteoblast yang akan menghasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matrik kolagen pada patahan tulang sehingga terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan

3.      Tahap pembentukan kallus

Pertumbuhan jaringan berlanjut sampai celah terhubungkan. Memerlukan waktu 3-4 minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrus

4.      Osifikasi

Pembentukan kallus mulai mengalami penulangan endokondrial. Mineral terus di timbun hingga tulang benar-benar bersatu (3-4 bulan)

5.      Konsolidasi (6-8 bulan) dan remodeling (6-12 bulan)

Tahap akhir dari perbaikan patah tulang dan kallus mengalami pembentukan tulang sesuai aslinya.

H.    TINDAKAN PEMBEDAHAN

1. ORIF (OPEN REDUCTION INTERNAL FIXATION)

Melakukan insisi dan menyusun kembali bagian fraktur dengan visual secara langsung. Reduksi terbuka merupakan pilihan pengobatan untuk fraktur campuran yang di sertai dengan injury neurovaskuler yang berat atau jika jaringan lunak berada di permukaan antara dua tulang. Internal fixation membuat tulang menjadi imobil dan dapat mencegah deformitas pada tulang tetapi bukan sebagai pengganti untuk penyembuhan tulang.

Metode pelaksanaan ORIF:

ü Insisi dilakukan pada tempat yang mengalami cidera dan diteruskan sepanjang bidang anatomik menuju tempat yang mengalami fraktur

ü Fraktur diperiksa dan diteliti

ü Fragmen yang telah mati dilakukan irigasi dari luka

ü Fraktur di reposisi agar mendapatkan posisi yang normal kembali

ü Sesudah reduksi fragmen-fragmen tulang dipertahankan dengan alat ortopedik berupa; pin, sekrup, plate, dan paku

Keuntungan:

ü Reduksi akurat

ü Stabilitas reduksi tinggi

ü Pemeriksaan struktur neurovaskuler

ü Berkurangnya kebutuhan alat imobilisasi eksternal

ü Penyatuan sendi yang berdekatan dengan tulang yang patah menjadi lebih cepat

ü Rawat inap lebih singkat

ü Dapat lebih cepat kembali ke pola kehidupan normal

Kerugian: Kemungkinan terjadi infeksi dan Osteomielitis

2. EKSTERNAL FIKSASI

Fiksasi eksternal digunakan untuk mengobati fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak (fraktur komplet pada humerus, lengan bawah, femur, tibia dan pelvis

ü  Metode alternatif manajemen fraktur dengan fiksasi eksternal, biasanya pada ekstrimitas dan tidak untuk fraktur lama

ü  Post eksternal fiksasi, dianjurkan penggunaan gips.

ü  Setelah reduksi, dilakukan insisi perkutan untuk implantasi pen ke tulang

ü  Lubang kecil dibuat dari pen metal melewati tulang dan dikuatkan pennya.

ü  Perawatan 1-2 kali sehari secara khusus, antara lain:

-       Observasi letak pen dan area

-       Observasi kemerahan, basah dan rembes

-       Observasi status neurovaskuler distal fraktur

I.       PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1.      Pemeriksaan rontgen : menentukan lokasi/ luas fraktur dan trauma

2.      Scan tulang, tomogram, scan CT/MRI : memperlihatkan fraktur, juga untuk mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak

3.      Arteriogram : dilakukan jika di curigai adanya kerusakan vaskuler

4.      Hitung darah lengkap : Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi), atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ jauh pada trauma multiple). SDP meningkat yang merupakan respon stres normal setelah trauma

5.      Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal

6.      Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, tranfusi darah, tranfusi multipel atau cedera hati

J.      ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

Aktivitas / istirahat

Tanda       : Keterbatasan/ kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin

segera, fraktur itu sendiri, atau terjadi secara skunder, dari

pembengkakan jaringan, nyeri)

       Sirkulasi

       Tanda       : Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri,

                          anxietas, atau hipotensi

                          Tachikardi (respon stres, hipovolemi)

                          Penurunan/ tidak ada nadi pada bagian distal yang cedera, pengisian

                          Kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena.

                          Pembengkakan jaringan atau masa hematoma pada sisi cedera

       Neurosensori

       Gejala       : Hilang gerakan/ sensasi, spasme otot

                          Kebas/ kesemutan (parastesis)

       Tanda       : Deformitas lokal: angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi,

                          spasme otot, terlihat kelemahan/ hilang fungsi

                          Agitasi, berhubungan dengan nyeri, anxietas atau trauma lain

Nyeri/ kenyamanan

Gejala       : Nyeri berat tiba-tiba pada saat cedera (terlokalisasi pada area jaringan,

                   kerusakan tulang, dapat berkurang pada imobilisasi), tidak ada nyeri

                   akibat kerusakan saraf

                   Spasme/ kram otot (setelah imobilisasi)

Keamanan

Tanda       : Laserasi kulit, avulsi jaringan, perdarahan, perubahan warna

                   Pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap/ hati-hati)

Penyuluhan/ pembelajaran

Gejala                   : Lingkungan cedera

Pertimbangan                   : DRG menunjukan rerata lama dirawat: Femur 7,8 hari;

rencana pemulangan           panggul/ pelvis 6,7 hari; lain-lain 4,4 hari (bila

  memerlukan perawatan dirumah sakit  

                                                  memerlukan bantuan dengan transportasi, aktivitas

                                                  perawatan diri dan pemeliharaan rumah

2.      Diagnosa keperawatan

a.         Risiko tinggi terjadi trauma berhubungan dengan kehilangan integritas tulang

b.        Nyeri berhubungan dengan spasme otot; gerakan fragmen tulang; edema dan cedera pada jaringan lunak; alat traksi/ mobilisasi; stress, anxietas

c.         Risiko tinggi disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan aliran darah; edema; pembentukan thrombus; hipovolemia

d.        Risiko tinggi gangguan pertukaran gas berhubngan dengan perubahan aliran darah; emboli lemak; perubahan membrane alveolar/ kapiler; interstitial; edema paru; kongesti

e.         Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka neuromuscular; nyeri; ketidaknyamanan; terapi

f.          Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer; kerusakan kulit; trauma jaringan; prosedur invasive; traksi tulang

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M. E. (1999). Rencana asuhan keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian pasien. Ed. 3. Jakarta: EGC

Price, S. A. (1995). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit. Ed. 4. Jakarta: EGC

Smeltzer, S. C. (2001). Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddart. Ed. 8. Jakarta: EGC